Unas 300,000 mujeres mueren cada año de cáncer de cuello de útero, un cáncer totalmente prevenible y curable. ¿Por qué? El alto precio de la vacuna deja desprotegidas a millones de mujeres y niñas de países de ingresos medios y bajos. Es inaceptable que la probabilidad de que una mujer muera a causa del cáncer de cuello de útero dependa del lugar donde vive.
¿Por qué tantas mujeres mueren de cáncer de cuello uterino? Se estima que alrededor de 300,000 mujeres murieron de cáncer de cuello uterino en 2018. Más del 85 por ciento de ellas vivían en países de ingresos bajos y medios. En ese mismo año, se diagnosticaron 570,000 casos nuevos de la enfermedad.
En la enfermedad del cáncer de cuello uterino, la desigualdad es clara. En 42 países, mata a más mujeres que cualquier otro tipo de cáncer. En Suiza ocupa el puesto 19, siendo el menos letal. Actualmente, Malaui, África, ostenta la mortalidad más alta —allí contamos con un proyecto integral—, seguido de Mali y Zimbabue.
Y es que, si se detecta y trata correctamente, el cáncer de cuello uterino es prevenible y curable.
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Entonces, ¿por qué las mujeres siguen muriendo de este tipo de cáncer? Primero, necesitamos comprender cómo se desarrolla el cáncer.
¿Cómo se contrae?
Casi todos los casos de cáncer de cuello uterino se atribuyen a la infección persistente por el virus del papiloma humano (VPH). El VPH se transmite sexualmente; de hecho, es una de las infecciones de transmisión sexual más comunes y afecta tanto a hombres como a mujeres. Hay más de 100 cepas de VPH, pero dos son particularmente virulentas, las tipo 16 y 18, pues causan alrededor del 70 por ciento de todos los casos de cáncer de cuello uterino.
En el caso de muchas mujeres, la infección desaparecerá de forma espontánea. Sin embargo, para otras muchas, con el tiempo la infección crónica causa cambios anormales en las células del cuello uterino: es el precáncer. Si no se trata, pueden progresar y volverse cáncer en silencio, pero, como se explica a continuación, no de manera invisible, sino durante un periodo de 15 a 20 años.
Sin embargo, la infección por VPH es especialmente agresiva en mujeres y niñas VIH positivas. En su caso, dicha infección puede llegar a acelerar la aparición del cáncer de cuello uterino en menos de la mitad de ese tiempo.
Mientras tanto, en Malaui, debido a la detección tardía, la edad media de diagnóstico es de 49 años; a menudo demasiado tarde para evitar la enfermedad terminal y el sufrimiento que la acompaña.
Estas mujeres representan los casos de cáncer de cuello uterino que no deberíamos ver, porque podrían haberse prevenido.
¿Cómo se previene?
La prevención del cáncer de cuello uterino debe empezar a los nueve años, antes de que las niñas estén expuestas al VPH.
Esta es una prevención primaria, en forma de vacunación contra el VPH. La Organización Mundial de la Salud (OMS) la recomienda entre los nueve y catorce años.
La detección del precáncer es el segundo paso, combinado con el tratamiento. En los países de bajos ingresos, los programas “detecta y trata” permiten identificar, destruir o eliminar el precáncer y, si continúa la detección periódica, detectar cualquier recurrencia y controlarla, o derivar al paciente a un nivel superior de atención.
Vacunación
Desde la introducción de la primera vacuna en 2006, los programas de vacunación contra el VPH en países que los implementaron de forma temprana, como Australia, han mostrado un éxito impresionante. Predicciones actuales afirman que, en un futuro cercano, el cáncer de cuello uterino será eliminado en países de altos ingresos.
Actualmente, dos farmacéuticas producen tres vacunas dirigidas a las cepas de VPH que causan cáncer. La compañía farmacéutica Merck domina las ventas con dos de ellas.
Pero Merck no ha logrado satisfacer la demanda de los países más afectados por el cáncer de cuello uterino. La vacuna sigue siendo inasequible y no está disponible para muchos países. Además, Merck prioriza a los clientes que pagan más, como los de los mercados europeos y norteamericanos. Como resultado, solo el 21 por ciento de los países de ingresos bajos ha comenzado a usar alguna vacuna contra el VPH, en comparación con el 79 por ciento de los países de ingresos altos.
Como medida provisional para esta escasez de vacunas, la OMS incluyó esta vacuna en algunos países, pero solo a un grupo generacional, como las niñas de nueve años.
Como resultado, en Médicos Sin Fronteras vemos cómo países que se han comprometido a realizar vacunaciones contra el VPH son obligados a dejar desprotegidas a millones de niñas. Asimismo, también estamos limitados en cualquier esfuerzo de vacunación adicional que podamos proporcionar.
Detección
En 2018, examinamos a más de 20,000 mujeres en cinco países. Es nuestra intervención más significativa para detener el avance del precáncer.
Y es que la detección sigue siendo fundamental para la prevención del cáncer de cuello uterino, a pesar de la efectividad de la vacuna contra el VPH, especialmente porque muchas mujeres crecieron antes de la introducción de la vacuna, y muchas niñas siguen sin recibirla. Pero si realizas exámenes de detección, también debes ser capaz de tratar la enfermedad.
En contextos de bajos recursos, el “detecta y trata” ha sido diseñado para lograr lo máximo posible para el paciente en una visita en su clínica local.
Mediante la inspección visual con ácido acético, o IVAA, las enfermeras y las parteras están capacitadas para detectar a simple vista anomalías o precáncer en el cuello uterino, o usando una cámara o un teléfono inteligente (cervicografía). Usando una sonda eléctrica, pueden congelar (crioterapia) o calentar (ablación térmica) las lesiones para destruirlas. Toda la consulta, con asesoramiento en todo momento, se puede completar en 30 minutos.
El precáncer que no se puede tratar en el acto se deriva a un procedimiento de extirpación electroquirúrgico de lazo (LEEP). Si se sospecha de un cáncer, también podemos gestionar la realización de una biopsia.
La infraestructura y equipo que se necesitan para la detección y el tratamiento son relativamente sencillos. Hemos realizado pruebas de detección y tratamiento ambulatorias en un autobús en Filipinas y en una tienda ambulatoria en Zimbabue, por ejemplo.
La participación de la comunidad es esencial. En este sentido, es fundamental compartir cómo el “detecta y trata” previene el cáncer; avisar que esperar los síntomas es esperar demasiado; y subrayar que un resultado de detección positivo no suele ser un diagnóstico de cáncer, sino una oportunidad para mantenerse saludable.
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En el distrito de Gutu, en Zimbabue, el “diagnostica y trata” ha alcanzado a 75 por ciento de la población objetivo.
Pero ¿qué pasa si se desarrolla cáncer de cuello uterino?
Cirugía
Si no se detecta y se desarrolla un cáncer, las opciones curativas son limitadas en contextos de bajos recursos. La cirugía es un servicio de alto nivel a menudo no disponible, pero la quimioterapia y la radioterapia pueden ser aún más raras.
Al ser un cáncer complejo e invasivo, solo puede tratarse mediante cirugía en sus primeras etapas. La operación, una histerectomía abdominal prolongada y la estancia en el hospital pueden ser desalentadoras para la mujer y su familia.
Para completar un espectro total de prevención y el tratamiento en nuestro proyecto en Malaui, abrimos un quirófano y una sala de hospitalización en la capital, Blantyre, en diciembre de 2019. Mientras tanto, en Zimbabue y Mali, apoyamos directamente a las mujeres en sus derivaciones a un hospital especializado que puede proporcionar esta opción vital.
¿Qué pasa si no se cubren las brechas?
Seguimos siendo testigos de cómo mujeres de entre 40 y 50 años llegan demasiado tarde para recibir atención, y son diagnosticadas con cáncer avanzado, ya imposible de detener.
Puede que hayan estado sufriendo y deteriorándose en una comunidad que sabe poco sobre la enfermedad. O que ya hayan gastado una suma considerable de dinero buscando atención para sus síntomas inexplicables, o que simplemente hayan perdido dinero a medida que se les hacía más difícil trabajar. Su cáncer puede ser desfigurante y distanciador.
La carga de cáncer de cuello de útero ha creado una enorme necesidad de cuidados paliativos, brecha que hemos reconocido en nuestros esfuerzos por reducir el sufrimiento de las personas.
En Bamako, la capital de Mali, apoyamos un proyecto de cuidados paliativos hospitalarios y en el hogar en uno de los únicos hospitales de la capital con este tipo de servicios. Alrededor de la mitad de los pacientes vienen desde fuera de la ciudad. El servicio cubre la prevención y gestión de los síntomas, el alivio del dolor, y apoyo psicosocial y espiritual. Las mujeres también reciben tratamiento por los efectos secundarios de la quimioterapia, los trastornos no relacionados con el cáncer y las heridas causadas por tumores.
Dos veces por semana, nuestro equipo viaja a los hogares de las pacientes, que frecuentemente están tan enfermas que simplemente no pueden acudir al hospital.
¿Cómo terminar con las muertes prevenibles?
Se han logrado enormes avances en los países de ingresos altos, pero existen brechas crecientes entre la mejor calidad de atención y lo que se brinda en contextos de recursos limitados. La OMS ha publicado su proyecto de estrategia para la eliminación de este tipo de cáncer, que estará sobre la mesa para su aprobación en la Asamblea Mundial de la Salud que se celebra en mayo de 2020. Si no aumentan las vacunaciones, la detección y el tratamiento, el número de muertes continuará aumentando. ¿Qué más se puede hacer?
Urge una mayor oferta de la vacuna contra el VPH para las niñas más expuestas. La vacuna debe estar disponible a un precio más bajo, para garantizar que los países puedan acceder a ella de manera asequible. Las organizaciones humanitarias como MSF también debemos poder acceder a la vacuna contra el VPH a un precio asequible para nuestros pacientes.
Tampoco hay tiempo que perder para diagnosticar y tratar a más mujeres. Para ello, hacen falta trabajadores sanitarios capacitados y constantes, así como un flujo confiable de suministros de materiales. El “diagnostica y trata” debe integrarse como parte de la atención estándar en los servicios de salud existentes, incluyendo los centros de atención de salud primaria en las regiones rurales y los proyectos de VIH. La detección también debe ser reforzada: se deben incorporar métodos más nuevos y más sensibles, como la detección del VPH, para identificar antes a las mujeres afectadas. Entre 2017 y 2018, MSF duplicamos nuestra cobertura de “detecta y trata” y hemos dedicado recursos para desarrollar evidencia sobre modelos de atención escalables. Sin embargo, esto sigue siendo una pequeña contribución a un enorme problema.
El tratamiento para el cáncer debe expandirse urgentemente. Con la mortalidad aún tan alta, la quimioterapia, radioterapia y cirugías deben ser accesibles para las mujeres diagnosticadas de forma oportuna. Por último, para ayudar a las mujeres y sus comunidades a navegar sobre el tema del cáncer y el precáncer, no podemos pasar por alto la importancia de los sistemas de apoyo psicológico y social.
Es inaceptable que la probabilidad de que una mujer muera a causa del cáncer de cuello de útero dependa en gran medida del lugar donde vive.
