El Dr. Robert Cerfolio cuenta que tuvo una epifanía tan pronto como acudió a la cama de un paciente con COVID-19, quien estaba ahogándose, literalmente, con su propio moco. Sucede que había escuchado la clave de emergencia con que el hospital anuncia un paro cardiopulmonar, así que Cerfolio corrió a la habitación del enfermo inconsciente y extrajo el delgado tubo del ventilador que suministraba oxígeno a los pulmones. Lo que descubrió entonces fue que el conducto se había obstruido con secreciones tan endurecidas que parecían cemento.
“¿Por qué no hemos hecho una broncoscopia?”, gritó Cerfolio, refiriéndose al procedimiento médico de introducir una sonda delgada por el tubo de ventilación para succionar cualquier obstrucción. “Este tipo no está muriéndose por la COVID. ¡Está muriéndose por un tubo obstruido!”.
Eran los primeros días de la crisis neoyorquina, cuando el centro médico Langone Health de la Universidad de Nueva York (conocido como NYU Langone Health) tenía apenas un puñado de enfermos con COVID-19 (el viernes pasado, el hospital se negó a proporcionar una cifra actualizada, limitándose a decir que había “cientos y cientos” de ellos). La respuesta que recibió de los otros médicos que acudieron a la clave de emergencia no era la que Cerfolio esperaba escuchar. “No estamos autorizados”, dijeron. La razón: el procedimiento consiste en introducir una cánula más delgada dentro del tubo de ventilación para aspirar las secreciones de las vías aéreas. Sin embargo, al retirarlo, existe el riesgo de “aerosolizar” el virus y diseminarlo por toda la habitación, lo cual podría ocasionar que se infectaran todos los trabajadores de salud que atienden al paciente. Por tal motivo, una gran cantidad de organizaciones quirúrgicas y médicas habían emitido declaraciones en las que contraindicaban el procedimiento.
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Cirujano torácico cuyos numerosos títulos incluyen el de vicepresidente sénior, vicedecano y jefe de operativos del extenso centro médico de la Ciudad de Nueva York, Cerfolio era uno de los contados profesionales de la salud en NYU Langone que tenía la autoridad para anular la contraindicación. Y además, alguna vez fue presidente de la sociedad de Cirujanos Torácicos, una de las organizaciones que se habían opuesto a la broncoscopia.
Así que Cerfolio dio contraorden y el paciente vivió. Y no solo eso, el cirujano y sus colegas de NYU Langone desarrollaron un nuevo protocolo para los equipos de protección y demás precauciones que deben tomar los médicos dispuestos a realizar el procedimiento. Desde entonces, han practicado broncoscopias a cientos de pacientes con COVID-19.
El Dr. Luis F. Ángel, uno de los colegas de Cerfolio, ideó un novedoso método de aislamiento para realizar traqueostomías, las cuales evitan que los pacientes más críticos deban quedar conectados a un ventilador. Ahora bien, ya que la intervención requiere de hacer una incisión en la parte baja del cuello, los médicos corren un grave peligro de contagio; pero si la operación se lleva a cabo con las medidas de seguridad adecuadas, es posible conectar al paciente utilizando un tubo de ventilación más grande y fácil de limpiar.
NYU Langone publicó un video demostrando el procedimiento y las líneas telefónicas de Cerfolio se saturaron de inmediato.
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“Me llamó el director de cirugía torácica de la institución académica más importante de España; hablé con un tipo de Italia y resulta que han hecho todo lo contrario de lo que estamos haciendo aquí. Incluso se comunicó un amigo de otro hospital y me dijo: ‘Supe que están haciendo ‘traqueos’. ¿Cómo carajo se te ocurre?’”, recuerda Cerfolio. “Hemos hecho 63 intervenciones y ni un solo médico o enfermera ha enfermado. Ni uno solo. Sesentaidós pacientes siguen vivos. Sabemos hacerlo con seguridad y sabemos que estamos ayudando a los pacientes”.
Conforme la COVID-19 se extiende por Estados Unidos, los médicos de las regiones más afectadas del país aún no saben cuál es la mejor manera de combatir una enfermedad misteriosa y mortal que la comunidad científica no entiende del todo. Si bien muchos siguen analizando las experiencias de los profesionales de la salud de China y Europa, varios de ellos están dándose prisa en desarrollar sus propios procedimientos y en compartir las mejores estrategias; muchas veces, sobre la marcha. El dinámico ambiente de la nueva pandemia no siempre permite esperar por las publicaciones de las revistas médicas. Y la riada de materiales de lectura está creciendo tanto que muchos no pueden ponerse al día. Es por ello que los clínicos de todo el mundo están ayudando a sus colegas a encontrar soluciones prácticas, bien intercambiando o debatiendo sugerencias en los medios sociales, en teleconferencias e incluso, resucitando las cadenas de correos electrónicos que iniciaron en sus años como estudiantes de medicina.
En la otra costa de Estados Unidos, el Dr. Thomas Yadegar, neumólogo y director médico de la unidad de cuidados intensivos del Centro Médico Providence Cedars-Sinai en Tarzana, California, tuvo su propia epifanía el mes pasado, cuando recibió a sus primeros pacientes con COVID-19.
En aquellos días, tuvo que atender a un paciente sesentón y a un octogenario que fueron recibidos en condición estable, con buenos signos vitales y radiografías de tórax normales. No obstante, los dos se deterioraron rápidamente y sin razón aparente, por lo que terminaron en ventiladores. Esto empujó a Yadegar a revisar la literatura médica.
Durante su investigación, el neumólogo descubrió que el problema de sus enfermos era una “tormenta de citoquinas”: una respuesta inflamatoria descontrolada que suele observarse en individuos con COVID-19 y que puede volverse tan violenta que conduce a la muerte. En breve, Yadegar identificó varios marcadores sanguíneos, como los niveles de ferritina, una proteína que contiene hierro y que parece presagiar la aparición de una respuesta inmunológica exacerbada. Así que creó un protocolo para todo el personal médico indicando que, cuando hubiera un paciente que mostrara indicios de estar presentando el problema, debían administrarle medicamentos inmunosupresores, sustancias que se utilizan para evitar el rechazo de órganos trasplantados.
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“Hace un mes no se me ocurría pensar en la tormenta de citoquinas”, confiesa Yadegar “Ni siquiera la buscaba. No es algo que te venga a la cabeza. Y para tratarla, tienes que hacer algo que, seguramente, nunca en tu vida has hecho con un paciente de terapia intensiva: administrar medicamentos potentes que suprimen el sistema inmunológico. Contradice todo lo que sabemos de esta enfermedad”.
Aun cuando China ya había informado de protocolos parecidos, muchos médicos californianos nunca habían oído hablar de la estrategia que utilizó Yadegar, la cual -según sus cálculos- evitó que tres pacientes críticos terminaran en ventiladores, y retiró a otros tres que ya estaban conectados a esas máquinas. En estos momentos, Yadegar es supervisor de la crisis de COVID-19 en dos hospitales regionales afiliados; y cada semana, se comunica con el exdirector del programa de posgrado de la Escuela de Medicina de la Universidad del Sur de California para compartir sus experiencias con unos 50 estudiantes de especialidades. Hace poco, el programa “Fox and Friends” lo entrevistó para preguntarle por su estrategia, presentación televisiva que desató una oleada de preguntas de médicos de todo el país.
“Es una enfermedad tan desconocida que todos tenemos dificultades solo para entender lo que está ocurriendo”, comenta Yadegar. “Hay mucha colaboración. Todos estamos buscando respuestas”.
Gracias a los debates y a la experimentación, empiezan a surgir observaciones inopinadas que podrían transformar la atención médica en los próximos meses. Uno de los más importantes es el debate sobre el mejor momento de poner al paciente en un ventilador.
Hace unos días, el Dr. Scott Weingart, médico intensivista del Hospital Universitario de Stony Brook -uno de los nosocomios de Long Island con mayor concentración de enfermos de COVID-19- hizo una observación que transmitió (literalmente) a todo el mundo. El parámetro más importante para poner al paciente en un ventilador es lo que se conoce como “saturación de oxígeno”; es decir, la cantidad de oxígeno que hay en la sangre de la persona. Casi siempre, cuando un paciente recibe oxígeno mediante una mascarilla convencional y su saturación no supera el 80 por ciento, los médicos concluyen que los pulmones están dañados y que es necesario intubar al enfermo. Sin embargo, Weingart notó que algunos pacientes cuyos niveles de saturación indicaban la necesidad de ventilación inmediata no parecían estar ahogándose. De hecho, aunque faltos de aire, muchos podían articular oraciones completas, respondían al interrogatorio para crear su historia clínica completa, e incluso se mostraban animados, condición que el intensivista y sus colegas denominan “hipoxia feliz”.
Si bien Weingart no ha podido explicarse estas discrepancias, empieza a sospechar que esa hipoxia feliz se debe a que el virus posee una propiedad insospechada que los científicos no acaban de entender. Así que decidió poner en duda los protocolos y, por lo pronto, se mantiene a la expectativa.
“Los niveles de saturación caen a cifras que antes nos habrían aterrado”, señala el intensivista. “Pero una vez que logramos controlar el impulso de instalar los tubos de ventilación e hicimos pruebas más simples -como pedir al paciente que se dé vuelta en la cama como hace cada noche cuando duerme-, de pronto tuvimos una cohorte, un grupo de pacientes que no necesitaban de tubos para respirar”.
Weingart -quien produce un podcast y un blog que siguen decenas de miles de intensivistas y urgenciólogos- compartió sus hallazgos en las ondas de radio y en línea. Fue así como se enteró de que muchos médicos de todo el mundo habían hecho la misma observación.
Este hallazgo es muy significativo. No solo porque evita el ventilador a los pacientes más enfermos; sino también porque, a fin de conectar al paciente, es necesario inducirle un coma, y Weingart advierte que hay evidencias anecdóticas de que la presión que ejercen los ventiladores mecánicos puede lesionar los pulmones de los enfermos con COVID-19.
“Muchos pacientes con COVID-19 responden a las medidas de apoyo y vigilancia sin necesidad de lo que llamo ‘la respuesta instintiva de meterle un tubo por la garganta’”, agrega Weingart.
En cuanto a los médicos que están recibiendo a sus primeros pacientes -o que siguen esperando a que la pandemia irrumpa en sus regiones-, es conveniente señalar que las experiencias de los profesionales que se encuentran en la vanguardia de la lucha (como Weingart, Yadegar y Cerfolio) empiezan a demostrar todo su potencial. A veces, sus sugerencias son tan simples como pedir a un enfermo consciente que, en vez de tenderse sobre la espalda, se acueste boca abajo, ya que esa postura aumenta el riego sanguíneo en las regiones pulmonares que se encargan de oxigenar la sangre. Las experiencias más duras también han dejado lecciones, como la de que usar heparina (un anticoagulante) ayuda a prevenir coágulos potencialmente mortíferos en pacientes con un índice de masa corporal (IMC) mayor de 40; individuos que, al parecer, tienen un mayor riesgo de muerte (NYU Langone adoptó estas dos modificaciones hace poco). Por otra parte, hay consejos que mejoran la logística.
Semanas antes de recibir sus primeros casos, la urgencióloga Michelle Díaz -quien trabaja con hospitales de toda Nueva Hampshire a través de su compañía EMstaff- sintonizó todos los días el podcast de Weingart y otras transmisiones parecidas que la pusieron al tanto de las cambiantes opiniones sobre el momento de intubar. Así mismo, gracias a una cadena de correo electrónico de sus colegas y excompañeros residentes del Hospital Kings County de Brooklyn, Nueva York, la especialista recogió numerosos consejos sobre lo que le esperaba, y sobre la mejor manera de prepararse para la crisis.
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“Un día, alguien escribió que su hospital seguía en calma. Preguntó cómo estábamos los demás y entonces, muchos empezaron a publicar montones de cosas -recuerda Díaz-. Todos querían compartir sus experiencias, como ‘Hice determinado curso clínico; probé esta técnica para mejorar la oxigenación’. Aunque también hubo algunos que compartieron ideas de lo que hacían en sus nosocomios para ayudar con el volumen y gestionar flujos. Por ejemplo, ‘montamos una carpa por allá y tenemos este personal por acá’”.
Entre otras cosas, Díaz aprendió a convertir una toma de oxígeno de pared en una máquina BiPAP [generador de flujo con presión binivelada] para la eventualidad de que se quedara sin equipos.
“Es el tipo de cosas que te acostumbras a tener siempre. Nunca se te ocurre que puedan hacer falta hasta que, de pronto, necesitas improvisar”, prosigue Díaz. “Estamos aprendiendo sobre la marcha y las cosas cambian con mucha rapidez. Así que ha sido muy útil contar con este intercambio de ideas. No es meramente informativo. Es muy inspirador”.
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Publicado en cooperación con Newsweek / Published in cooperation with Newsweek
