Lo que menos necesitamos en medio de la pandemia del COVID-19 es que los proveedores de atención médica se preocupen de ser demandados. He aquí lo que deberíamos hacer para protegerlos.
En ciudades de todo el mundo, la pandemia del COVID-19 ha hecho que los hospitales pasen de la atención convencional a la atención de crisis, obligándonos a tomar decisiones que nadie quiere tomar, y cambiando el estándar de atención que desde hace mucho hemos dado por sentado. El triaje en un momento de crisis debe combinar políticas inescrupulosas y basadas en evidencia con el entendimiento y apoyo del público, incluso cuando casos individuales nos duelan en el corazón.
Huelga decir que debería hacerse todo lo posible para aligerar la escasez, como traer más camas, equipo y personal. Se pueden usar los estándares de atención de contingencia para proveer los servicios usuales de manera no convencionales, como reutilizar o compartir algunos tipos de equipo.
Sin embargo, en algún momento esto no será suficiente. Cuando un hospital ha llegado al punto en que simplemente no hay suficientes camas o ventiladores, el estándar usual de atención cede ante un “estándar de atención de crisis” (CSC), definido por la Academia Nacional de Medicina como un cambio sustancial en el grado de atención que es posible proveer, ocasionado por un desastre declarado formalmente. El CSC relaja los estándares médicos usuales de la atención clínica, y cambia el enfoque de los pacientes individuales a la población de pacientes como un todo, hasta que la situación mejora. Los tiempos de respuesta pueden ser un poco más tardados para permitir que, por ejemplo, los proveedores de cuidado a la salud se pongan el equipo protector, o que algún tipo de monitoreo pueda hacerse intermitente en vez de continuo.
En circunstancias como estas, lo último que necesitamos es que los médicos y enfermeras y otros proveedores teman ser demandados por negligencia cuando su atención ya no cumpla con el estándar que se aplica en condiciones normales.
Entérate: OMS señala que la mitad de las muertes en Europa son ancianos
La negligencia —o, como en este contexto, la mala praxis médica— se determina principalmente por cómo un proveedor cumplió el estándar de atención. El triaje necesario en una crisis tal vez parezca negligencia, porque se aleja considerablemente de los estándares ordinarios. En un mundo ideal, la existencia de una situación de crisis dejaría abundantemente en claro que el estándar ha cambiado, y que acciones como retrasar o abstenerse de pruebas y procedimientos no constituyen una mala praxis.
De hecho, si se presentara una demanda como resultado de un estándar de atención de crisis, el proveedor posiblemente podría ganar. Pero el simple hecho de ser demandado, sin importar el resultado meses o años después, es costoso, estresante y una fuente de miedo.
Existen ciertos mecanismos para proteger a los proveedores y otros actores clave contra la responsabilidad cuando actúan dentro de los parámetros de un estándar de atención de crisis. La Ley Federal de Disposición Pública y Preparación de Emergencia (PREP) de Estados Unidos inmuniza al gobierno federal, los fabricantes, las farmacias, los planeadores de programas estatales y locales y muchos proveedores contra una demanda al administrar una “respuesta autorizada” (por ejemplo, un medicamento aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos bajo una autorización de uso por emergencia) durante una emergencia declarada de salud. Pero por su redacción, uno podría preguntarse si también se aplica cuando el problema es decidir no administrar un tratamiento o usar un dispositivo. Esto es de importancia central conforme avancemos a las decisiones más difíciles durante un CSC: la decisión de negar o incluso retirar un ventilador de asistencia a algunos pacientes.
En el contexto de equipo escaso como los ventiladores, se necesita algún tipo de protocolo de triaje. No hay en vigor un sistema de prioridad para el país, o de hecho, para muchos estados. Ante ese vacío, los hospitales han adoptado sus propios sistemas, usualmente con el afán de salvar cuantas vidas sea posible, mediante darles prioridad a quienes tienen mayores posibilidades de sobrevivir. Esto significa que aquellos con condiciones de salud subyacentes podrían tener una prioridad menor, y en ocasiones no se les colocará en un ventilador.
Aun más estresante, algunos pacientes podrían ser retirados de un ventilador si parecieran no mostrar un beneficio, aun cuando sea limitada la capacidad de predecir la supervivencia si se le dejara más tiempo en el equipo.
La edad no debería ser un factor determinante, tampoco la discapacidad, la raza o el estatus socio-económico, pero cada uno de estos podría correlacionarse con uno más alto de enfermedades subyacentes. Es precisamente por estas correlaciones tristes que la confianza pública es tan esencial. Si se percibe que un sistema de racionamiento está sesgado en favor de aquellos de por sí privilegiados, la presión pública y política crecerá para abandonar la discreción y sustituir reglas absolutas o sistemas de lotería. Bajo tales sistemas, crecerá el número de decesos.
La naturaleza de esta pandemia hace aún más difícil el conseguir la confianza pública, porque los hospitales han sido obligados a limitar o incluso eliminar las visitas con el fin de reducir el riesgo de transmitir el virus. Cuando los familiares no pueden estar junto a la cama, compartiendo las conversaciones entre médico y paciente sobre las opciones médicas y observando por sí mismos las condiciones urgentes, puede ser todavía más difícil creer que alguien debe ser trasladado de cuidado intensivo a cuidado paliativo. Y el estrés emocional de estar separado de un padre o cónyuge en los últimos días de su vida, incapaz de actuar como un defensor, ofrecer consuelo o incluso dar un sorbo de agua es agudo, haciendo que sea aún más posible que estos familiares lleguen a cuestionar las políticas de triaje en vigor.
Los estados y hospitales deberían trabajar para adoptar reglas comunes de protocolos de triaje tanto como sea posible, y las sociedades médicas estatales deberían respaldarlas diciendo que representan un estándar de crisis apropiado. Los gobernadores deberían usar sus poderes ejecutivos y legislativos para reconocer formalmente que el CSC ahora está en vigor, y que apegarse al CSC y las guías de priorización no se considerará una forma de mala praxis.
Unos cuantos estados ya tienen esas estipulaciones gracias a sus poderes de emergencia. El gobernador de Nueva York recientemente emitió un decreto para proteger a los proveedores de responsabilidad, pero todavía no quiere hablar abiertamente de racionamiento. Naturalmente, el estado todavía trabaja duro para conseguir equipo suficiente para atender a todos los pacientes, pero al final, cualquier noción de un “estándar” de atención será socavado si las reglas del triaje varían ampliamente de un hospital a otro en todo el estado.
La posibilidad del racionamiento conlleva una obligación de hacer estipulaciones para los más afectados directamente. Si a alguien le niegan el acceso a la unidad de cuidados intensivos o aun ventilador o a cualquier otro recurso escaso porque su posibilidad de supervivencia es pequeña, debe haber cuidado paliativo y cuidado terminal disponible, y debería ser posible el contacto con la familia, en persona si se puede manejar o por medios electrónicos si no se puede. Un estándar de crisis tal vez sea diferente del estándar convencional, pero todavía es, al final, un estándar y deber de atención.
estándar convencional, pero todavía es, al final, un estándar y deber de atención.
—
Alta Charo, doctora en jurisprudencia, es profesora de derecho y bioética en la Universidad de Wisconsin. Es miembro con licencia del Centro de Estudios Avanzados en las Ciencias Conductuales en la Universidad de Stanford. Las opiniones expresadas en este artículo son propiedad del autor.
Retrato: Alex Fine
—
Publicado en cooperación con Newsweek / Published in cooperation with Newsweek
