Los hospitales enfrentan lo impensable: racionar el tratamiento en las salas de emergencia. ¿Cómo decidirán quién vive y quién muere?

Conforme aumenta el número de víctimas de la pandemia del coronavirus, Estados y Unidos y muchos países más enfrentan con creciente angustia la idea de racionar la atención a la salud. La decisión de negar la atención a personas que la necesitan desesperadamente es un tema prohibido; incluso parece inhumano. Sin embargo, ocurre todo el tiempo: cuando el Congreso estadounidense, por ejemplo, asigna recursos a Medicare y Medicaid, cuando las aseguradoras rechazan demandas, cuando el gobierno de Trump decide cerrar el mercado federal para la Ley de Atención a la Salud a Bajo Precio.

También se produce un racionamiento cuando el gobierno reduce su presupuesto para prepararse ante pandemias mortales, como lo ha hecho durante la última década. Esto explica, en parte, por qué Estados Unidos tiene actualmente la curva más pronunciada de casos de COVID-19 de cualquier país, incluidos China e Italia, y experimenta una crisis de cuidados críticos en hospitales de todo el país. Mientras la primera oleada del brote de SARS-CoV-2 comienza a alcanzar su punto máximo en todo el país durante abril y principios de mayo, los pacientes con insuficiencia respiratoria acuden en masa a los hospitales, donde muchos de ellos podrían morir por falta de tratamiento.

El problema es cómo mantener vivos a esos pacientes durante el tiempo suficiente para que su sistema inmune logre eliminar la enfermedad. Con demasiada frecuencia, esto exige intubarlos usando un tubo respiratorio unido a un ventilador, que bombea oxígeno a los pulmones siguiendo el ritmo de la respiración natural del paciente, proceso que debe prolongarse hasta dos semanas. Mientras las salas de cuidados intensivos se llenan de pacientes que necesitan ventiladores, los hospitales esperan enfrentar una escasez. Los hospitales estadounidenses tienen alrededor de 160,000 ventiladores, de acuerdo con un análisis publicado en la revista New England Journal of Medicine, además de 8,900 más en la Reserva Estratégica Nacional. El COVID-19 enviará al hospital a entre 2.4 y 21 millones de personas en Estados Unidos, de las cuales, entre 10 y 25 por ciento requerirán el uso de un ventilador, según cálculos de los Centros para el Control y la Prevención de las Enfermedades. Por cada ventilador habrá hasta 31 pacientes en lista de espera. En el mejor de los casos, estarán disponibles diez ventiladores por cada 14 pacientes. Dado que se trata de promedios, las áreas con más contagios tendrán condiciones mucho peores.

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En el momento de la crisis, ¿cómo decidirán los médicos quién vive y quién muere?

Los especialistas en bioética establecen procedimientos y protocolos conforme se desarrolla la crisis, en un esfuerzo por ayudar a los médicos a tomar decisiones justas y compasivas. Todo el mundo está de acuerdo en que la raza, la religión, el nivel socioeconómico y las condiciones de discapacidad no deben importar cuando se trata de dar atención sanitaria. Pero, ¿cuáles son los factores que sí deben importar? ¿Los jóvenes deben tener prioridad sobre los viejos? ¿Los padres sobre los abuelos? ¿Las madres solteras sobre los padres buenos para nada?

“La realidad es que ya existe una asignación muy injusta de los recursos de atención a la salud”, señala el Dr. Robert Truog, pediatra de cuidados críticos y especialista en bioética de Harvard. “Si una persona es pobre y no está asegurada, no recibe el tipo de atención a la salud que necesita. Pero todo esto ocurre sin ser detectado. Lo más impactante sobre el uso de los ventiladores es que puede ser una decisión inmediata de vida o muerte. Si alguien no puede respirar, los médicos tienen un lapso muy limitado para salvarles la vida. Si una persona lo necesita y no lo tiene, morirá”.

Los médicos que tratan de establecer un cierto orden y justicia para estas decisiones de vida o muerte tienen muchas cosas en su contra. Los lineamientos estatales varían ampliamente y no siempre se respetan. El sistema de atención a la salud está fragmentado y funciona, en gran medida, de una manera muy competitiva y, según las necesidades, de una forma en la que se maximiza la eficiencia, pero deja poco espacio para manejar una crisis. ¿Acaso los ricos tendrán una mejor atención de emergencia que los pobres? ¿Los grandes dominadores de los hospitales y los pacientes con los mejores abogados saltarán hasta el principio de la fila, mientras que quienes no cuentan con un seguro habrán de morir?

Esta es la carga que pesa sobre los hombros de los médicos y trabajadores de atención a la salud que actualmente tienen grandes dificultades para salvar vidas.

EL RACIONAMIENTO CON UN NUEVO DISFRAZ

Los estadounidenses tienen experiencias directas con el racionamiento. En el área del reemplazo de órganos, los estados recurren a la Red Unida de Donación de Órganos (UNOS, por sus siglas en inglés), una organización sin fines de lucro que realiza esta acción de una manera más o menos justa y ordenada. La UNOS estipula que los receptores deben ser buenos candidatos médicos para un reemplazo de órganos y estar en posibilidades de recibir un órgano tan pronto como esté disponible. Las personas adineradas, como Steve Jobs, el fundador de Apple, que pueden abordar un avión privado y presentarse de inmediato en cualquier lugar del país podrían tener cierta ventaja por encima de los candidatos que deben tomar un autobús, pero este tipo particular de desigualdad no suele llegar a los titulares.

A diferencia de la donación de órganos, el racionamiento durante la epidemia de COVID-19 puede afectar a toda la población en una forma particularmente dramática. Esta situación no tiene ningún precedente en el tiempo de vida de los médicos y hospitales de la actualidad; desde la Segunda Guerra Mundial y la pandemia de influenza de 1918, cuando los hospitales estuvieron repletos de pacientes con dificultad respiratoria, los médicos no habían enfrentado ninguna crisis de racionamiento de esta magnitud. Al igual que la mayoría de los aspectos del sistema de salud de Estados Unidos, los protocolos sobre cómo manejar esta emergencia son incongruentes o inexistentes.

Los lineamientos estatales de “estándares de atención en situaciones de crisis”, cuyo objetivo es ayudar cuando las salas de emergencia están repletas y los recursos son limitados, varían ampliamente de un estado a otro. Algunos estados tienen políticas que excluyen del cuidado crítico a cierto tipo de pacientes en una situación de crisis, lo cual, en opinión de algunos expertos en bioética, resulta discriminatorio. “Muchos estados tienen políticas que excluyen a grupos enteros de pacientes”, señala el Dr. Douglas White, director del Programa de Ética y Toma de Decisiones en Enfermedades Críticas del Centro Médico de la Universidad de Pittsburgh. Por ejemplo, el estado de Alabama fue criticado recientemente por sus lineamientos que llaman a excluir a pacientes con un retardo mental severo. “Tennessee, Kansas, Carolina del Sur e Indiana son estados con leyes que contienen criterios de exclusión”, afirma.

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Los estados que no tienen políticas de exclusión utilizan estándares que muchos expertos en bioética consideran injustos. Por ejemplo, el objetivo principal de los lineamientos de políticas de Estado de Nueva York es maximizar el número de vidas salvadas. Eso significa que un paciente de 90 años tendría la misma prioridad que uno de 20, suponiendo que ambos tienen las mismas probabilidades de sobrevivir. “Esto va en contra de la intuición moral de muchas personas”, afirma White.

White y algunos colegas han diseñado un conjunto de protocolos de cuidados críticos, cuya misión es garantizar que, en una situación de crisis, los recursos se asignen de una manera justa y no discriminatoria. En lugar de utilizar criterios de exclusión, combinan cuatro principios para generar una puntuación.

Los dos principios principales son salvar el mayor número de vidas y salvar la mayor cantidad de “años de vida”, lo cual inclina la balanza en favor de los pacientes más jóvenes. Un principio secundario, que se utiliza en caso de empate, es la prioridad a los trabajadores de la salud, a los que se considera como personas indispensables para la respuesta ante el desastre, y quienes se ponen en riesgo ellos mismos. Otro principio secundario es el estado de “ciclo de vida”, que es otro factor a favor de los jóvenes. Recientemente, el estado de Pensilvania adoptó el protocolo para sus 300 hospitales, y White afirma que Kaiser, Med Star y otros grandes proveedores de atención a la salud también consideran su adopción.

Estos protocolos de Pittsburgh, como se les conoce, encarnan una idea con la que la mayoría de los expertos en bioética están de acuerdo: que los médicos de cabecera no deben tomar las decisiones de vida o muerte sobre quién obtiene uno de los pocos ventiladores disponibles y quién no. Ya es suficientemente difícil para los médicos salvar la vida de sus pacientes en circunstancias complicadas, por lo que deben estar libres para atender a sus pacientes sin tener que decidir si vale la pena darles atención. Ese trabajo debe realizarlo un grupo independiente de médicos que no sepan cuáles son los antecedentes raciales o religiosos del paciente, o si padece una discapacidad, vive en las calles o es uno de los principales donadores del hospital. “Las personas que tomen las decisiones de selección no deben tener acceso a esa información”, afirma el Dr. Matthew Wynia, director del Centro de Bioética y Humanidades de la Universidad de Colorado.

El hecho de que equipos independientes tomen las decisiones difíciles no solo es más justo, sino que también es médicamente acertado, afirma Wynia. Los equipos tienen una mejor “conciencia situacional” de los recursos disponibles en los hospitales cercanos, lo cual puede influir en las decisiones sobre qué hacer con ciertos pacientes. “Si, Dios no lo quiera, alguien toma la trágica decisión de asignar un recurso a una persona y la otra acaba muriendo, y luego, tres días después, se da cuenta de que existe otro hospital a 9 kilómetros al que pudo haber transferido a esos pacientes”, afirma.

CRISIS EN PRÁCTICA

Los expertos en bioética trabajan en estos protocolos y tratan de persuadir a estados y hospitales de que los adopten, todo ello en medio de la crisis. Sin embargo, gran parte de la teoría se ha desarrollado durante décadas de estudios y debates académicos, salpicadas por algún brote ocasional de una enfermedad infecciosa: la pandemia de influenza de 2009, el brote de SARS de 2002, etcétera. Cada nuevo brote hace que los funcionarios de salud pública se estremezcan de temor ante la posibilidad de que se produzca una catástrofe como la gripe de 1918, que mató a decenas de millones de personas. Ahora que la catástrofe se ha producido, descubriremos qué es lo que ocurre realmente en las salas de emergencia.

Es difícil saberlo en esta etapa tan temprana. A pesar de toda la anticipación que tuvieron los expertos, la crisis actual no tiene ningún precedente en la memoria reciente. “Nunca en mi vida había visto nada como esto”, dice Wynia. “Tendríamos que volver a la Segunda Guerra Mundial para ver el tipo de decisiones que se están tomando ahora mismo”.

La falta de preparación es palpable. Muchos hospitales no parecen haber establecido protocolos claros para los médicos de las salas de emergencia. En lugar de ello, parecen dejar esas decisiones a discreción del médico de cabecera. Se espera que Nueva York, donde la mayoría de los hospitales han cancelado los procedimientos de cirugía electiva y asignan sus recursos a los pacientes con COVID-19, presente un déficit de más de 9,000 ventiladores, de acuerdo con datos recopilados por el Instituto de Métrica y Evaluación de Salud, una organización sin fines de lucro. Varios hospitales en Nueva York han dado su bendición a los médicos que deciden no resucitar a pacientes con COVID-19, informó The Washington Post. El Centro Médico NYU Langone recordó a sus médicos en un correo electrónico que deben “pensar más críticamente” sobre la asignación de ventiladores, y que apoya las decisiones de los médicos de “no realizar intubaciones inútiles”, como lo informó The Wall Street Journal. En una declaración, NYU Langone señaló que la política se había establecido antes del brote de COVID-19 y que sus acciones son acordes con los estándares del Estado de Nueva York.

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En este momento, los hospitales pasan apuros para no tener que tomar decisiones de estilo militar. Los ventiladores no son los únicos recursos escasos. El suministro de sangre es bajo porque las personas no salen de sus casas para donar. El número de trabajadores de salud no está en el nivel que se requeriría en una crisis, especialmente en el caso de los trabajadores calificados para manejar los ventiladores y otros equipos de las unidades de cuidados intensivos. “No se trata de máquinas en las que simplemente enchufas a alguien y te vas”, dice Wynia. “Tienen que ser manejados todo el día por personal de las unidades de cuidados intensivos. Aun si tuviéramos otros 50,000 ventiladores que pudiéramos enviar a todo el país, no tendríamos personal para manejarlos, y es posible que 50,000 no sean suficientes”.

Hasta principios de abril, el Sistema de Salud del Hospital Mount Sinai, que dirige ocho hospitales en el área de Nueva York, tenía problemas para establecer una respuesta ante la rápida afluencia de pacientes. De acuerdo con las proyecciones de IHME, se espera que Nueva York alcance su punto máximo de demandas de camas de hospital durante las dos primeras semanas de abril, antes que la mayor parte del resto de la nación. El Dr. Brendan Carr, director de medicina de emergencia en Mount Sinai, señala que el hospital estaba adaptando máquinas BiPAP, que se utilizan para tratar la apnea del sueño, para que funcionen como ventiladores sustitutos en caso de ser necesario. (Las siglas BiPAP designan el sistema de bipresión positiva en vías aéreas). Al igual que los ventiladores, las máquinas BiPAP introducen aire a presión a través de la garganta del paciente, pero en lugar de enviar el oxígeno a través de un tubo, utilizan una mascarilla que se coloca sobre la boca del paciente. “No es descabellado pensar que esas máquinas puedan convertirse en algo que pueda funcionar a través de un mecanismo distinto, a través de un tubo diferente”, dice Carr. Además, señala, las máquinas de anestesia que actualmente están sin ocupar en las salas de operaciones, debido a la posposición de las cirugías electivas, también podrían ser adaptadas.

Los médicos también pueden colocar a dos pacientes en un solo ventilador. Por ejemplo, después del tiroteo de Las Vegas en 2017, los médicos utilizaron esta técnica para hacer frente a la repentina afluencia de víctimas del tiroteo. Sin embargo, es necesario inmovilizar a ambos pacientes y utilizar el ventilador en una configuración que fuerce la entrada de aire a través del respirador. Por esta razón, los médicos se muestran renuentes a intentar esto en los pacientes con COVID, que generalmente tienen que permanecer intubados durante una semana o dos mientras su sistema inmune combate la infección. En ese tiempo, los músculos que rodean a los pulmones se atrofian, y dejan a los pacientes sin la capacidad de respirar por ellos mismos.

Pronto, los fabricantes de equipo e inventores harán frente a esa diferencia y “cerrarán el delta”, es decir, la diferencia entre el suministro y la demanda de ventiladores. “Miramos el delta y, por supuesto, nos asustamos mucho”, dice. “Sin embargo, es sorprendente la manera en que las personas dan un paso adelante para probar, inventar y crear nuevas formas de modificar esta diferencia. Es posible que no lleguen a tiempo para disminuir el punto máximo en Nueva York, pero quizá logren intervenir al final de ese punto máximo”.

Para manejar la escasez de personal, Mount Sinai ha reorganizado a su personal de atención crítica para incorporar a médicos que no suelen trabajar en cuidados de emergencia. El hospital ha puesto a médicos experimentados en atención crítica, que en circunstancias ordinarias manejaría a unas pocas decenas de pacientes de las unidades de cuidados intensivos, a cargo de supervisar a los médicos y a otros miembros del personal a quienes se les ha asignado trabajar en la unidad de cuidados intensivos.

¿Cómo manejarían los médicos de Mount Sinai la difícil decisión de, por ejemplo, tener que retirar a un paciente de un ventilador para que este se encuentre disponible para otro paciente con mayores probabilidades de sobrevivir? Carr señala que no hay ninguna política vigente en todo el hospital y que oriente las acciones de los médicos a cargo. “¿Cómo lo manejaremos cuando se produzca? Es una buena pregunta”, dice. “Hay muchas personas que pueden hablar de ello de manera abstracta. Si tú fueras ahora mismo un sistema de salud, ¿crearías un protocolo al respecto? ¿Cómo crees que será recibido si lo hicieras?”.

En lugar de utilizar protocolos, señala Carr, el hospital recurrirá a los pacientes y a sus familiares, en consulta con su médico de cabecera, para llegar a un acuerdo voluntario. “Si llegamos a tener un número muy bajo de ventiladores para nuestro sistema de salud, ¿tendría sentido simplemente tener un protocolo que nos convierta en tomadores de la decisión?”, pregunta. “¿O tendría más sentido decirles a las familias de los pacientes que han estado en el ventilador durante diez días y que no presentan ningún avance: ‘Escuchen, estamos ahora mismo en un momento crítico y quiero que sepan que tenemos 300 personas ventiladas en nuestro sistema hospitalario y que hay más pacientes en camino; nos gustaría conversar con ustedes de manera constante y considerada sobre la dirección que su ser querido está tomando’?”.

PROBLEMAS LEGALES

Un factor imponderable es cómo responderá una sociedad combativa cuando se les niegue la atención a los pacientes. En ausencia de protocolos claros, médicos y hospitales corren el riesgo de enfrentar desafíos legales que podrían echarlo todo a perder. “Pensamos que el riesgo para los médicos es bajo, pero no nulo ni tampoco trivial”, dice Glenn Cohen, catedrático de Derecho y experto en bioética de la Facultad de Leyes de Harvard.

Desde el punto de vista legal, el acto de retirar a un paciente de un ventilador está lleno de riesgos. En términos generales, el derecho penal no hace responsables a los médicos de no proporcionar atención si no tienen los recursos, pero retirar a un paciente de un ventilador sin su consentimiento es algo muy diferente. “En el papel, luce como un homicidio”, dice. “No importa si el paciente habría muerto de cualquier forma. El derecho jurisprudencial establece que acortar una vida aún por unas cuantas horas podría generar cargos por homicidio o asesinato”.

Cohen no cree que, en una crisis, los fiscales presenten esas acciones legales contra los médicos. Sin embargo, ello dependerá de cada fiscal. ¿Cuántos médicos saben quién es su Procurador General? En el ámbito civil, los médicos podrían ser demandados por mala praxis, pero el riesgo de que un jurado conceda una indemnización por daños y perjuicios es bajo, dice. Si un médico quisiera retirar a un paciente de un ventilador, la familia del paciente podría buscar que un juez les concediera un mandato judicial, lo cual detendría el proceso.

Aunque los estatutos federales conceden cierta inmunidad a los trabajadores de la salud, dicha inmunidad no es adecuada. Únicamente Maryland proporciona una protección apropiada. A Cohen le gustaría que las legislaturas estatales proporcionen protección temporal a los médicos durante el tiempo que dure la crisis. Mientras tanto, los procuradores distritales y generales deben escribir cartas donde se comprometan a no emprender acciones legales contra médicos si estos acatan protocolos como los que se crearon en Pittsburg. “Si un médico cumple de buena fe con los estándares, debería ser inmune ante las acciones legales”, afirma.

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La crisis de cuidados críticos que ahora enfrentan los hospitales estadounidenses le recuerda a Truog su experiencia en Haití tras el terremoto de 2010. Vio a niños con neumonía grave que necesitaban ventilación. Pero los hospitales no tenían suficientes dispositivos, por lo que los médicos tuvieron que tomar decisiones difíciles. “Esto forma parte de la vida diaria de los haitianos”, recuerda. “Parecía una necesidad. Sentíamos que estábamos haciendo lo mejor que podíamos”.

En retrospectiva, lo que le parece sorprendente es lo ordinario que parecía el racionamiento de la atención crítica en una de las naciones más pobres de la Tierra. “Creo que para los estadounidenses será mucho más difícil”.

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Publicado en cooperación con Newsweek / Published in cooperation with Newsweek