En 2008, Hans Christensen fue al médico y recibió su sentencia
de muerte.
Tenía una recurrencia de melanoma, un cáncer de piel a veces
mortal que creía haber eliminado una década antes. El cáncer se había extendido
a sus pulmones, había invadido sus intestinos y devorado gran parte del húmero
izquierdo, el hueso largo que va desde el hombro hasta el codo. La cirugía y
seis rondas debilitantes de quimioterapia le habían ayudado, pero estos
tratamientos fueron sólo un alivio temporal, y sus posibilidades de sobrevivir
más de un año eran muy bajas, hasta que Christensen, residente de Newhall,
California, participó en el ensayo clínico de un tratamiento experimental que
estimula el sistema inmunológico para vencer el cáncer. Después de
dos años de infusiones del medicamento cada tres semanas, su cáncer
desapareció. “He engañado a la muerte”, dice el electricista, que ahora tiene cincuenta
años de edad.
Una gran noticia para él, pero el ipilimumab (que se vende bajo
la marca Yervoy), el medicamento que le salvó la vida y que entró en el mercado
en 2011, está fuera del alcance de muchos estadounidenses. El precio de una
inyección es de 30 000 dólares (o 120 000 por un ciclo completo de
tratamiento), y otras dos inmunoterapias recientemente aprobadas: pembrolizumab
(Keytruda) y nivolumab (Opdivo), tienen precios similarmente altos. Aunque los
nuevos tratamientos funcionan sólo para uno de cada cinco pacientes, para unos
pocos afortunados como Christensen, son verdaderos salvavidas. ¿Quién no
aprovecharía la oportunidad de vivir el tiempo suficiente para enseñar a
caminar a su hija, asistir a la graduación universitaria de su nieto o celebrar
su cumpleaños número sesenta, sin importar cuán escasas sean las probabilidades
o qué tan alto sea el costo? Pero ese es precisamente el punto, de acuerdo con
el Dr. Hagop Kantarjian, presidente del Departamento de Leucemia en la
Universidad del Centro Oncológico MD Anderson de Texas. “Los precios actuales
son esencialmente una extorsión, y las personas están siendo tomadas como
rehenes”, dice. “Pagarán cualquier precio porque la vida es preciosa.”
Oncólogos como Kantarjian han levantado la voz sobre las
presiones financieras que se imponen a los pacientes y las ganancias que
obtienen las compañías farmacéuticas. Este mes, más de cien de los oncólogos
más importantes del país, entre ellos varios expresidentes de la Sociedad
Estadounidense de Oncología Clínica, y James Allison, el científico cuya
investigación básica condujo al desarrollo del medicamento Yervoy, emitieron un
comunicado en la Reunión de la Clínica Mayo en el que instaron a establecer
reformas para controlar los costos, entre las que se encuentran modificar las
leyes que, en su opinión, han permitido que los precios se vayan a las nubes.
Durante la última década, los precios de los medicamentos
contra el cáncer se han disparado, han pasado de 5000 a 10 000 dólares por un
tratamiento de un año, antes del año 2000, a más de 100 000 dólares en 2012,
según otro estudio de la Clínica Mayo (el ingreso promedio de los hogares
estadounidenses se redujo en 8 por ciento durante el mismo periodo). Aunque
algunos pacientes están protegidos contra tales aumentos de precios gracias a
sus aseguradoras, muchos otros, incluyendo quienes tienen Medicare, tienen
grandes dificultades para pagar copagos de 20 por ciento por medicamentos
recetados, lo que puede traducirse en más de 20 000 dólares en costos anuales
que deben pagar de su propio bolsillo. “Casi nadie en este país se puede
permitir eso”, dice el Dr. Peter Bach, director del Centro para la Política de
Salud y Resultados del Centro para el Cáncer Memorial Sloan Kettering en Nueva
York. “Las personas están yendo a la quiebra o cambiando el patrimonio que
dejarían a sus herederos por unos cuantos meses más de vida.”
No es de extrañar que las personas diagnosticadas con cáncer
tengan más de 2.5 veces más probabilidades de declararse en quiebra que quienes
no padecen esa enfermedad, según un estudio realizado en 2013 por el Centro
Fred Hutchinson de Investigación sobre el Cáncer en Seattle. Y en una encuesta
efectuada en 2014 por la Comunidad de Apoyo contra el Cáncer, una red nacional
sin fines de lucro, se reveló que casi la mitad de los siete mil pacientes
encuestados se encontraban plagados de ansiedad debido a sus problemas
financieros, mientras que alrededor de un tercio habían mermado sus cuentas de
ahorros o de jubilación para pagar por la atención médica. Jackie Farry, de 48
años, exmánager de giras de distintas bandas de rock, es un ejemplo de ello.
Tras ser diagnosticada con un mieloma múltiple hace doce años, agotó todo su
patrimonio, e incluso vendió su departamento en Brooklyn, Nueva York, y ahora
vive con discapacidad con su pareja en Takoma Park, Maryland. Consume un
arsenal de medicamentos para mantener bajo control este tipo incurable de
cáncer en la sangre, entre ellos, Pomalyst, que cuesta 10 500 dólares por un suministro
de 21 píldoras para un mes. “Pero me mantienen con vida”, dice Farry, quien
obtiene ayuda para sus gastos mediante programas de asistencia de pagos.
A pesar de la creciente reacción, los precios continúan
subiendo un promedio de 10 por ciento al año. ¿Qué es lo que alimenta esta
tendencia?, pregunta el Dr. S. Vicente Rajkumar, oncólogo del Centro Oncológico
de la Clínica Mayo en Rochester, Minnesota, “es una tormenta perfecta de leyes
y reglamentos”. Para empezar, la Administración de Alimentos y Medicamentos
(FDA, por sus siglas en inglés) aprueba el uso de medicamentos si se ha
demostrado que son seguros y eficaces. Pero lo nuevo no es necesariamente
mejor.
Zaltrap, que fue aprobado en 2012 para el cáncer de colon
metastásico, es un ejemplo notable. Diversos estudios clínicos en los que
participaron muchos pacientes demostraron que no era más beneficioso que un
fármaco que ya está en uso, pero su precio era de 11 000 dólares mensuales, más
del doble que el otro medicamento, un hecho que llevó a los oncólogos del
Memorial Sloan Kettering a negarse a recetarlo. Sin embargo, Medicare, la
aseguradora más grande de Estados Unidos, con 54 millones de afiliados, debe
cubrir todos los fármacos contra el cáncer aprobados por la FDA, y no se le
permite negociar los precios de los medicamentos. En esencia, estas dos
disposiciones privaron a Medicare de cualquier influencia en la reducción de
costos, ya que no puede negociar ni amenazar con reducir el costo de un
medicamento costoso pero sólo marginalmente eficaz.
Para empeorar las cosas, está el problema de la resistencia al
tratamiento. Las terapias convencionales, ya sea la quimioterapia o los
productos biológicos más nuevos que atacan las mutaciones genéticas que
provocan el crecimiento descontrolado de las células, finalmente dejan de
funcionar una vez que las células cancerosas aprenden a ser más astutas que
ellos. En ese momento los pacientes desesperados pasan al siguiente medicamento
en el arsenal, hasta que agotan todas sus opciones. Sin embargo, incluso si
esos tratamientos sólo les dan unas semanas más de vida, los oncólogos se
sienten moralmente obligados a recetárselos a los pacientes moribundos, lo que
significa que los fármacos con beneficios mínimos pueden convertirse en un
filón para sus creadores. “La mayoría de los pacientes son eternos optimistas y
están convencidos de que serán ellos quienes se verán beneficiados”, dice la
doctora Deborah Schrag, especialista en cáncer de colon del Instituto para el
Cáncer Dana-Farber en Boston.
En otros países industrializados, los sistemas de salud
estatales tienen la libertad de decidir qué medicamentos serán cubiertos por
sus planes de salud, lo que les permite negociar grandes descuentos en
medicamentos caros. Sin embargo, en Estados Unidos, debido a que la industria
farmacéutica está protegida contra los controles de precios naturales de un
libre mercado competitivo, los estadounidenses pagan entre 50 y 100 por ciento
más por los mismos medicamentos que los pacientes de otros países.
“Esencialmente, estamos subsidiando su uso en otras partes del mundo”, dice
Schrag, a pesar de que la mayoría de estos medicamentos se han desarrollado en
Estados Unidos.
Las farmacéuticas justifican los altos precios diciendo que los
costos de desarrollo son exorbitantes. Las empresas desembolsan más de 2500 millones
de dólares en el curso de la década que normalmente toma el desarrollo de un
nuevo tratamiento durante todo el proceso de prueba hasta que obtiene la
aprobación de la FDA, de acuerdo con un estudio realizado en 2014 por el Centro
Tufts para el Estudio del Desarrollo de Medicamentos. “Tratamos de desarrollar
medicamentos para enfermedades realmente complejas que amenazan la vida”, dice
Robert Zirkelbach, vicepresidente senior de comunicaciones de Investigación Farmacéutica
y Fabricantes de Estados Unidos, el grupo comercial de la industria. “Muchos de
los medicamentos actuales eran cosa de ciencia ficción hace quince años.”
Sin embargo, los críticos responden que los costos de
desarrollo se inflan artificialmente porque tienen en cuenta las pérdidas
provocadas por las fallas en las investigaciones. Sólo el 11.8 por ciento de
los tratamientos experimentales que se someten a pruebas clínicas finalmente
cruzan la línea de meta. Por cada éxito potencial como Yervoy, hay docenas de
costosos fracasos. En los últimos quince años, aparecieron en el mercado diez nuevos
fármacos contra el cáncer de pulmón, pero 167 compuestos prometedores no
lograron llegar al final de la línea de desarrollo. Del mismo modo, se
aprobaron siete nuevos tratamientos contra el melanoma, mientras que 96
terapias experimentales se quedaron en el camino. Y los fabricantes de
medicamentos pueden gastar millones en la preparación de estos increíblemente
complicados medicamentos.
También están los costos de oportunidad; en otras palabras, el
10.6 por ciento en rendimientos anuales a los que renuncian los inversionistas
durante el largo proceso de gestación, lo que equivale a casi la mitad, o 1163 millones
de dólares, de la cifra total. Además, más de la mitad de los medicamentos
innovadores ideados en los últimos decenios, como Gleevec, un medicamento para
la leucemia, y Herceptin, el tratamiento para el cáncer de mama, así como
Yervoy, fueron desarrollados en gran parte por investigadores financiados por
los contribuyentes en instituciones académicas. “Estas cifras incluyen una gran
cantidad de costos ocultos”, dice Kantarjian del MD Anderson, que calcula que
los gastos reales de desarrollo ascienden a alrededor de 10 por ciento de la
cifra frecuentemente citada, o alrededor de 250 millones de dólares por cada
medicamento.
En cierto modo, los fabricantes de medicamentos son víctimas de
su propio éxito: el número de sobrevivientes de cáncer ha aumentado de manera
constante en la última década. Actualmente, hay cerca de 14 millones de
sobrevivientes en Estados Unidos, frente a menos de 3 millones en 1971, año en
que el presidente Richard Nixon declaró la guerra contra el cáncer y firmó la
Ley Nacional contra el Cáncer. Eso se debe en gran parte a la detección
temprana y a que existen mejores tratamientos. Y las empresas tienen
derecho a recuperar su inversión si los precios caen una vez que los
medicamentos han estado en el mercado por un tiempo. Pero eso no es lo que
sucede con estos fármacos. Gleevec, la tan anunciada cura de la leucemia, es un
buen ejemplo.
Presentado en 2001, el medicamento era una píldora milagrosa
que transformaba la leucemia mieloide crónica (LMC), que era una enfermedad
letal, en una enfermedad manejable. Prácticamente de la noche a la mañana los
índices de supervivencia a cinco años pasaron de alrededor de 30 por ciento a
casi 90 por ciento, siempre y cuando los pacientes tomaran sus dosis diarias.
Cuando Gleevec fue presentado, su costo anual era de 30 000 dólares, que
incluso su fabricante, Novartis, reconoció que era alto. Sin embargo, tras catorce
años de alta rentabilidad, durante los cuales la empresa presumiblemente habría
recuperado sus costos desde hace mucho tiempo, Gleevec cuesta ahora la
sorprendente cantidad de 132 000 dólares al año. No es de sorprender que
aproximadamente uno de cada cinco pacientes con LMC que participaron en el
registro de la Comunidad de Apoyo contra el Cáncer informaron haber omitido una
dosis del medicamento al menos una vez al mes, el 14 por ciento pospuso el
surtido de sus recetas, y 10 por ciento omitió alguna dosis.
“Un accidente en la biología produce una terrible enfermedad y
un desastre económico; esa no es la forma en que una sociedad rica debe
actuar”, dice Bach, del Memorial Sloan Kettering. “Tenemos que encontrar una
forma de salir de la trampa en que nos hemos metido.” Con este fin, los
oncólogos, en su llamado a la acción para la próxima Reunión de la Clínica
Mayo, proponen eliminar la prohibición de la importación de medicamentos para
uso personal de lugares como Canadá, donde los medicamentos son hasta 50 por
ciento más baratos; dar a Medicare el poder para negociar con las grandes
farmacéuticas; y fijar los costos con base en el beneficio que el paciente
realmente obtendrá del tratamiento, una tendencia llamada fijación de precios
según el valor, en lugar de pagar las tarifas estándar en todos los ámbitos.
También sugieren la creación de un mecanismo de seguimiento de los medicamentos
que cuentan con la aprobación de la FDA para establecer los precios con base en
su desempeño.
No todos los medicamentos funcionan igualmente bien en los
diferentes tipos de cáncer. Por ejemplo, Tarceva, un producto biológico
específico que reduce los factores de crecimiento que alimentan los tumores, extiende
la vida de los pacientes con cáncer de pulmón en un promedio de cinco meses y
medio, pero quienes padecen cáncer de páncreas tendrán suerte si obtienen dos
semanas más de vida. Sin embargo, los costos mensuales de ambos tipos de cáncer
son idénticos: alrededor de 7000 dólares. “¿Deberíamos pagar el mismo precio
por un medicamento que produce sólo una décima parte de los beneficios?”,
pregunta el doctor Steve Miller, director médico de Express Scripts, organismo
de gestión de prestaciones de medicamentos recetados para empleadores y
aseguradoras de Estados Unidos que representa a 85 millones de estadounidenses.
“Ahora mismo, estamos pagando un precio muy alto, independientemente de la
respuesta.”
Express Scripts está ahora en conversaciones con las compañías
farmacéuticas sobre la disminución de precios usando el importante
apalancamiento de su amplia base de pacientes como herramienta de negociación.
También trabaja con el Instituto de Revisión Clínica y Económica, una
organización no lucrativa de Boston que examina la relación costo-beneficio,
para fijar los precios con base en la eficacia, un enfoque al propuesto por los
oncólogos en un artículo publicado en JAMAen 2014 y espera tener algunos
acuerdos en el transcurso del próximo año.
Debido a la creciente presión para disminuir los precios, los
observadores de la industria son cautelosamente optimistas, y algunos
fabricantes de medicamentos, como Eli Lilly and Co., han manifestado su
voluntad de asignar precios a los medicamentos en formas que “reflejen mejor el
valor del tratamiento” para los diferentes tipos de cáncer. “Existe una enorme
sensación de frustración en la comunidad oncológica”, dice Richard Evans,
analista de SSR Salud LLC. “Ahora las empresas se dan cuenta de que es mejor
ser parte de la solución, y están empezando a hacer concesiones. Pero es un
juego de centímetros, no de metros.”