Las organizaciones de ayuda venden medicamentos con descuento directamente a los tenderos con la esperanza de disminuir la malaria.
Una tarde de este verano, me topé con una Duka la Dawa —las farmacias que son tan comunes en Tanzania como las bodegas en Brooklyn— en un tortuoso camino de terracería en un pueblo del sudoeste, Mlowo. A un lado de la tienda, un hombre en un taller de reparaciones se agachaba sobre un motor desarmado de motocicleta, con sus partes manchadas de aceite esparcidas sobre un cartón. Una mujer pasó enfrente, vendiendo boniatos que balanceaba en un platón sobre su cabeza. Entré a la Duka y pregunté qué tenía el farmacéutico detrás del mostrador contra la malaria, la enfermedad transmitida por mosquitos que mata alrededor de 1,700 personas todos los días en el África subsahariana y el sudeste de Asia.
Él me ofreció cinco tipos de pastillas de diversa calidad y precio. Algunas eran terapias de combinación de artemisina, o ACTS, por sus siglas en inglés, de calidad garantizada por la Organización Mundial de la Salud (OMS); otras eran medicinas mucho menos efectivas, incapaces de contrarrestar los parásitos de malaria resistentes a los medicamentos que han surgido en años recientes. En algunos casos, estas píldoras incluso acelerarán la resistencia antimalárica. Trágicamente, en esta parte empobrecida del mundo, mucha gente preferirá los centavos ahorrados en los medicamentos más baratos sobre las cosas más costosas.
En EE UU, si uno quiere un antimalárico, tiene que ver a un médico y obtener una receta; esto asegura que los estadounidenses son tratados sólo con los mejores medicamentos contra la malaria. Pero no en la mayoría de los países africanos, donde los médicos privados son raros y los hospitales públicos a menudo están muy lejos, y con frecuencia carecen de suministros y personal. Aquí, los padres de niños enfermos van a su Duka local y toman lo que sea que vendan.
Ello da pie a un mercado no regulado en el que los dueños de farmacias venderán a sus clientes enfermos cualquier cosa que les compren, ya sea la mejor opción o no. Las organizaciones de ayuda tratan de cambiar eso. Entre 2010 y 2013, US$450 millones fueron canalizados a subsidios para medicinas de alta calidad contra la malaria, de modo que los dueños de farmacias en Tanzania y otros seis países africanos puedan comprar y vender las mejores píldoras a un precio bajo. Posiblemente alrededor de US$130 millones se gasten en subsidios este año.
Originalmente llamado el Servicio de Medicinas Asequibles para la Malaria (AMFm, por sus siglas en inglés), la estrategia de subsidios marcó un cambio radical en las acciones tradicionales por la salud mundial: por primera vez en la historia, los medicamentos se vendieron directamente al sector privado informal, en vez de donarlos a hospitales administrados por el gobierno. Cuando Kenneth Arrow, economista laureado con el premio Nobel, concibió el AMFm en 2004, él y otros economistas describieron la estrategia como el tratamiento de la malaria al estilo Coca-Cola. “Coca-Cola depende de los precios bajos y el mercado para eliminar la competencia en los remotos poblados africanos, entonces ¿por qué no podemos hacer lo mismo con medicamentos de alta calidad?”, pregunta Ramanan Laxminarayan, un economista de salud que sirvió en el comité que autorizó la propuesta del AMFm.
Dos años después de que el AMFm se lanzó en 2010, el precio de las mejores medicinas contra la malaria —los ACTS, que contienen artemisina, un ingrediente del ajenjo dulce chino— bajó en cinco de los siete países con el subsidio del AMFm. Costando poco más de un dólar, las píldoras estaban sólo una pizca arriba del costo de las medicinas inferiores. Como resultado, los ACTS de alta calidad se vendieron rápidamente a un ritmo sin precedentes.
Pero persiste un gran problema: nadie sabe si la gente que compró todos esos medicamentos contra la malaria tenía malaria.
Dado que la malaria desde hace mucho ha estado descontrolada en África, la gente a menudo asume que cualquier malestar o dolor son provocados por ella. Pero ello es cada vez menos una apuesta segura conforme los índices de malaria disminuyen a lo largo y ancho del continente. Pero la gente mantiene la sospecha de que la malaria está detrás de toda fiebre, y un cliente con dolor quiere tratamientos contra la malaria tanto como los dueños de farmacias quieren venderlos. “Si los ACTS son baratos, la gente abusará de ellos porque piensan: si me curo de la malaria, bien. Y si no, sólo gasté unos [60 centavos]”, dice Chacha Mangu, un médico y epidemiólogo del Instituto Nacional para la Investigación Médica en Mbeya, Tanzania.
El problema con esta estrategia es que los ingredientes que reducen la fiebre en las píldoras contra la malaria harán sentir mejor a los pacientes mientras que la verdadera causa de su malestar podría enconarse peligrosamente. Por ejemplo, las píldoras no matarán bacterias que provocan la neumonía y las infecciones del tracto urinario, y tampoco combaten enfermedades virales, como la fiebre del dengue y la fiebre del valle del Rift. Un paciente infectado de dengue se detendrá frente a la farmacia, tomará un antimalárico e irá a casa; para cuando él o ella descubran que los medicamentos no funcionan, podría ser demasiado tarde. Y con este mal uso descontrolado de los antimaláricos, se despilfarran los preciosos fondos de los donantes que se pensaba se usarían en salvar vidas.
En respuesta a las protestas de la OMS, el gobierno de EE UU y otros, la enorme organización internacional que presentó el AMFm —el Fondo Mundial para Combatir el VIH, la Malaria y la Tuberculosis— revisó el enfoque este año. Los cinco países (Tanzania, Uganda, Ghana, Kenia y Nigeria) que todavía reciben los subsidios ahora experimentan con maneras de incorporar pruebas de diagnóstico al mercado libre.
Casi cualquier persona puede aprender cómo diagnosticar la malaria. Las rápidas pruebas de diagnóstico de hoy día se ven como las pruebas de embarazo. Ponga una gota de sangre en una barra blanca y espere 15 minutos para ver si aparece una línea roja indicando malaria. Pero la meta del dueño de una farmacia es tener ganancias. ¿Por qué no vender un medicamento sin dar la prueba?
En esa Duka en Mlowo, el farmacéutico me dijo que estaría encantado de hacerles la prueba a los clientes por una cuota. Entonces le pregunté qué haría él si yo diera negativo, y él respondió que si yo sufriera de las fiebres y los dolores que típicamente acompañan a la enfermedad, él me vendería una píldora contra la malaria de todas formas.
En los últimos años, los economistas de salud han propuesto diversas ideas sobre cómo incentivar a los dueños de farmacias para que respeten los resultados de las pruebas. Por ejemplo, han considerado pedir a los farmacéuticos que cobren un precio único por la prueba y el tratamiento, de modo que no haya ganancia en vender un medicamento innecesario. Sin embargo, esto exige una fuerza regulatoria de la que carecen la mayoría de los países subsaharianos. Por ello es que muchos ahora piensan que el cambio debe provenir de la demanda del consumidor.
La meta es convencer a los farmacéuticos de que pueden mejorar su reputación al vender pruebas y canalizar a los clientes a un hospital si los resultados son negativos. “Les presentamos esto [a los farmacéuticos] como un caso comercial: pensamos que hay una ventaja comercial en proveer una mayor calidad en la atención”, dice Melissa Higbie, directora de programas en Tanzania de Servicios Internacionales para la Población (PSI, por sus siglas en inglés), una organización con oficinas en Washington, D.C., que coordina “shows ambulantes” donde DJ y bailarines de break tratan de difundir la consciencia sobre el uso apropiado de las píldoras contra la malaria.
En teoría, todo esto suena bien. Pero las cosas estaban exactamente igual en un puñado de clínicas privadas que visité un mes después de que empezara el programa piloto de la organización. Incluso cuando las pruebas resultaban negativas, las madres de niños enfermos usualmente salían llevando píldoras contra la malaria. Esto pudo deberse a que el vendedor quiso obtener una ganancia. Pero también pudo ser porque los farmacéuticos odian enviar a un niño enfermo con las manos vacías. Después de todo, no ver un caso de malaria podría llevar a la muerte: los niños, al carecer de inmunidad, pueden morir de la enfermedad en una semana. Mangu dice: “Se necesita un médico competente para asegurarle de manera convincente a una madre que se lleve a su hijo a casa y espere unos cuantos días, que sólo tome agua y descanse”.
Pero Jane Miller, alta asesora de prevención y manejo de casos contra la malaria en PSI, dice que es demasiado pronto para desesperarse. “Estos tipos apenas han estado dando ACTS como si fueran chocolatinas por años”, dice ella. “El cambio lleva tiempo”.
@amymaxmen
