Doce
millones de estadounidenses han adquirido seguros de salud mediantes los
intercambios creados por la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA, por sus
siglas en inglés) del Presidente Obama. Pero muy a menudo, su cobertura ha
resultado ser “asequible” solo de nombre.
Los
reguladores federales están listos para cambiar eso. Ellos tratan de evitar que
las aseguradoras les nieguen cobertura de calidad a pacientes con epilepsia,
cáncer y un montón de otras enfermedades crónicas. Si tienen éxito, ellos
habrán, por fin, logrado una de las metas más importantes de la ACA: acabar con
la discriminación a los pacientes más enfermos.
La
ACA prohíbe a las aseguradoras el negar rotundamente la cobertura a personas
con enfermedades preexistentes. Desgraciadamente, esa disposición no detuvo
realmente a las compañías de rechazar a pacientes crónicamente enfermos, solo
las obligó a hallar maneras nuevas y creativas de hacerlo. Una estrategia común
es diseñar planes para que los medicamentos para enfermedades como la
epilepsia, el cáncer y el VIH/SIDA sean carísimos.
Las
aseguradoras logran esto al colocar muchos o todos los medicamentos de una
enfermedad en particular en el “nivel” más alto de sus formularios de medicinas
—las listas de medicinas que los pacientes tienen permitido tomar— o de plano
sacarlos del formulario. Para los medicamentos en el nivel más alto, a los individuos
a menudo se les exige cubrir 40 por ciento —o más— del costo total.
En
el caso de algunos medicamentos especializados, los individuos pueden terminar
pagando miles de dólares de su propio bolsillo, además de una prima mensual y
un deducible.
Tristemente,
esta técnica para aumentar el costo de terapias esenciales y a menudo de
salvamento es ahora el estándar. Un informe reciente de Avalere Health halla
que en 2015, 60 por ciento de los planes de mediano nivel vendidos en los
intercambios de la ACA colocaron todas las terapias antiangiogénicas
—medicamentos que reducen el crecimiento del cáncer— en el nivel más alto de
costos compartidos. De la misma manera, las aseguradoras consistentemente
colocan muchos medicamentos para la epilepsia en el nivel más alto de costos
compartidos o de plano los sacan de los formularios.
Cuando
aumentan los costos de medicamentos del propio bolsillo, los individuos tienen
muchas más probabilidades de abandonar su régimen de tratamiento. Un estudio de
Rand Corp. halló que duplicar los pagos compartidos de las prescripciones les
dificulta a los pacientes el mantenerse medicados, reduciendo el apego a los
tratamientos con medicinas en alrededor de 45 por ciento y aumentando las
visitas a las salas de urgencia en 17 por ciento.
Esta
no es la única manera en que las aseguradoras les dificultan a los pacientes
más enfermos el obtener atención. Otra táctica es exigir a los pacientes que
prueben medicinas más viejas y más baratas antes de darles acceso a
alternativas nuevas y más costosas.
En
el caso de la epilepsia, esto a menudo significa probar y fracasar (al tener
una convulsión por lo demás evitable) con un genérico más viejo antes de probar
la medicación que el médico piensa que hará mejor. Esto lleva a costos médicos
significativos y complicaciones, incluidos accidentes, visitas a las salas de
emergencia y hospitalizaciones, junto con pérdida de salarios y productividad.
Cuando
los pacientes son obligados a tomar medicinas menos efectivas que no evitan sus
convulsiones, sufren tanto financiera como físicamente. Las convulsiones
descontroladas pueden llevar a discapacidad, lesiones e incluso la muerte. Los
estudios muestran que el acceso a nuevas medicaciones para la epilepsia y a
especialistas lleva a un mayor control de las convulsiones, y a menor tasa de
hospitalizaciones y de costos en cuidado de salud.
A
causa de las prácticas en la industria de seguros que les pasan una onerosa
partición de los costos a los individuos, muchísimos pacientes crónicamente
enfermos deben elegir entre su salud y la ruina financiera. Este es
precisamente el tipo de injusticia que la ACA pretendía terminar.
Los
reguladores están en el proceso de actualizar las disposiciones de la ACA, y
afortunadamente se han percatado de las tácticas de las aseguradoras. Ellos se
preparan para emitir una carta de advertencia a las aseguradoras que hace ver
las tácticas discriminatorias con que se ponen cargas excesivas a los
individuos que viven con enfermedades crónicas.
La
carta es un gran comienzo, pero las aseguradoras ya han demostrado que si ceden
la punta del hilo, se llevan el carrete. Los reguladores deben especificar
exactamente cuáles diseños de planes califican como discriminadores y luego
codificar esa decisión en la ley.
Cualquier
lista de ese tipo necesita incluir los planes que colocan todas o casi todas
las medicaciones para ciertas enfermedades en el nivel más alto de gastos
compartidos, o, si vamos al caso, los planes que se niegan a cubrir de plano
ciertos medicamentos. Además de ello, los reguladores deberán desalentar los
planes que microgestionan el tratamiento del paciente al obligarlos a adoptar
medicinas menos efectivas o limitar el acceso a redes de proveedores,
dificultando el hallar un especialista.
Seis
años después de que la ACA entró en vigor, los individuos que viven con
enfermedades preexistentes todavía están sujetos a la discriminación. Es hora
de actualizar la ley para que las prácticas injustas de la industria de las
aseguradoras ya no amenacen la salud de todos los que dependan de planes de
intercambio.
Lo
que se necesita es una norma más estricta y más clara de no discriminación que
cierre las lagunas legales que las aseguradoras usan para negarle la cobertura
a los individuos más vulnerables.
