Los médicos tendemos a creer que todo el mundo entiende los términos que utilizamos cotidianamente, pero, la verdad, la mayoría de estos suenan sin un sentido para los demás, por lo que creo que, antes de intentar describir a qué se refiere el hilo de este tema, la enfermedad arterial coronaria no obstructiva, lo más sencillo será poner un ejemplo de un paciente que demuestre de una manera muy sencilla y comprensible para cualquier lector sin conocimiento médico lo que significa este término.
Como ejemplo utilizaremos el caso de una mujer de 52 años cuyos factores de riesgo cardiovascular (o sea, aquellas enfermedades, hábitos de dieta y de actividad física, así como su genética manifestada por su historia familiar, que le confieren un riesgo para desarrollar enfermedades del corazón) son principalmente su sedentarismo, su sobrepeso leve, su hipertensión arterial sistémica leve con adecuado control con medicamentos y sus cifras elevadas de colesterol, principalmente del malo.
Previo al evento cardiovascular que estamos utilizando de ejemplo, ella era una mujer con una actitud muy positiva hacia la vida y siempre estaba alegre. Incluso, lo estaba el día que tuvo un episodio al que no le dio la importancia necesaria, pero que en realidad fue el equivalente de una muerte súbita de la que se recuperó espontáneamente.
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En fin, ella tuvo un evento de pérdida de conocimiento al terminar de comer en un restaurante, precedido de una sensación de opresión precordial leve y fugaz. Fue un aparente simple síncope del cual, para su buena fortuna, se recuperó espontáneamente en algunos minutos, pero que no se comportó de la manera habitual para un caso de estos.
Ante la falta de importancia que la paciente le dio al evento, su familia tampoco se preocupó y siguieron con su vida normal por los siguientes días, en los que afortunadamente decidió acudir a consulta de rutina con su cardióloga. Esta la interrogó, la examinó, le tomó un electrocardiograma y la encontró en excelentes condiciones. Sin embargo, al revisar los estudios de laboratorio de rutina encontró algunos datos que le llamaron mucho la atención.
Entonces volvió a preguntarle intencionadamente si no había sucedido recientemente algo fuera de lo común, alguna molestia en el pecho, falta de aire, fatiga desproporcionada o pérdida del conocimiento, y no fue sino hasta ese momento que la hija de la mujer, que llegó al final de la consulta, mencionó que sí, que se había presentado un episodio de pérdida del conocimiento, el cual la paciente nuevamente minimizó al decir: “Fue simplemente un desmayo sin importancia”.
Debido a los hallazgos anormales de laboratorio y al episodio descrito por la familiar, la doctora decidió investigar sus arterias coronarias. Tras un estudio llamado angiotomografía coronaria, que evalúa las arterias coronarias por dentro a través de una inyección de material de contraste por una vena del brazo y la realización de una tomografía axial computada multicorte, se encontró con la sorpresa de que, a pesar de que había una medición de calcio en las arterias coronarias de muy bajo riesgo, había material de contraste dentro de una placa de ateroma, o sea, un acúmulo de grasa dentro de la arteria.
No obstante, en el caso de esta paciente esa placa de ateroma no era grande, por el contrario, era bastante pequeña en tamaño y no tapaba la arteria en lo más mínimo, tampoco era importante bajo los estándares habituales de búsqueda de falta de sangre al músculo del corazón porque no obstruía la circulación de la sangre dentro de la arteria.
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En otras palabras, era una placa pequeña, pero que se había roto. Este incidente cambia completamente la situación de riesgo, pues, aunque presenta un índice de bajo riesgo de calcio en las arterias coronarias, esa placa no obstructiva del paso de sangre al resto de la arteria y al músculo del corazón simplemente por estar rota le provocó un síndrome coronario agudo de tipo muerte súbita, la cual fue abortada para su buena suerte, ya que la mujer recuperó espontáneamente la circulación normal.
Ante el hallazgo de la angiotomografía coronaria, era imperativo analizar las arterias coronarias por dentro con equipos especiales que tienen mucha más resolución y que permiten identificar agentes más pequeños. Ello se logra a través de una angiografía coronaria invasiva, conocida como cateterismo cardiaco, y así lo hicimos.
Pero, como sospechábamos, la placa de ateroma volvió a mostrar su “inocencia”, y ante la sospecha clínica y los hallazgos de la angiotomografía coronaria, decidimos encontrar al culpable del evento, por lo que introdujimos un equipo muy sofisticado de ultrasonido dentro de la arteria coronaria para verla por dentro a través de una sonda de ultrasonido muy pequeñita en la punta de un catéter (IVUS, por sus siglas en inglés).
Para nuestra desilusión, nuevamente la placa volvió a mostrar su “inocencia”, pero ya que estábamos decididos a encontrar al culpable, utilizamos ahora un equipo aún más sofisticado que permite hacer una tomografía, llamada de coherencia óptica (OCT, por sus siglas en inglés). Este se utiliza dentro de la arteria coronaria a través de un catéter con una sonda de tomografía en la punta, y como este estudio tiene mucha mejor resolución de imagen y permite identificar estructuras mucho más pequeñas, en el orden de algunas micras, finalmente encontramos al culpable: una ruptura franca en la placa “inocente” de ateroma.
Así confirmamos la información obtenida previamente por la angiotomografía coronaria. La paciente fue tratada exitosamente con angioplastía, el implante de un stent (que es como una malla que se deja dentro de la arteria para darle soporte y evitar que se vuelva a cerrar) y tratamiento médico máximo, es decir, medicamentos para evitar que se formen coágulos que tapen las arterias y, de manera crucial, medicamentos para estabilizar la placa de ateroma, esto es, para que cicatrice y no vuelva a romperse, además de bajar el colesterol LDL, el conocido como malo, que es el culpable en gran parte de todo esto, a través de un grupo de medicamentos llamado estatinas.
En el gráfico que acompaña este artículo muestro las imágenes normales de los estudios que se realizaron y, en esquemas a colores, los equivalentes de los hallazgos anormales para que sean más fáciles de entender.
El ejemplo de nuestra paciente y las imágenes del gráfico nos dejan algunas preguntas: ¿Al no generarse una obstrucción del paso de la sangre qué pasaría con síntomas típicos de problemas de circulación del corazón, mejor conocidos como angina de pecho? ¿Qué resultaría de un electrocardiograma en reposo? ¿Qué resultaría de una prueba de esfuerzo en banda sin fin? ¿Qué resultaría de algún estudio de perfusión miocárdica, o sea, de aquellos que hacemos para buscar si le falta sangre al corazón como los estudios de medicina nuclear entre los más utilizados?
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Las respuestas serían, entonces, que no habría síntomas de angina, el electrocardiograma en reposo podría ser normal o sin cambios sugestivos del problema, y la prueba de esfuerzo en banda sin fin y los estudios de perfusión miocárdica muy probablemente resultarían normales.
Ante lo expuesto se generan más preguntas: ¿Entonces qué hacer? ¿Cuándo estudiarse? ¿Cómo estudiar a una persona en un escenario como el descrito? ¿Hay que recibir algún tratamiento? ¿Qué tipo de tratamiento? ¿Por cuánto tiempo? ¿Qué tan estricto hay que ser con el tratamiento? ¿Existen metas específicas que se tengan que alcanzar para estar protegido?
Es muy importante considerar que no toda la enfermedad de las arterias coronarias se presenta de la manera tradicional. Foto: Especial
¿Entonces qué hacer? Hay que estudiarse por un experto que tenga conocimiento de las diferentes variantes que existen de la enfermedad ateroesclerosa de las arterias coronarias, que identifique las fortalezas y debilidades de cada estudio diagnóstico disponible y cuándo utilizar el correcto en el escenario del paciente.
¿Cuándo estudiarse? Cuando existan factores de riesgo cardiovascular y datos clínicos de sospecha.
¿Cómo estudiar a una persona en un escenario como el descrito? Hay que utilizar las estrategias diagnósticas disponibles que brinden el máximo beneficio al paciente y le ocasionen el menor riesgo posible, incluyendo la dosis de radiación que recibirá, sobre todo en personas menores de 65 años y del sexo femenino, que son los que mayor riesgo tienen por dosis acumuladas de radiación por los estudios médicos.
¿Hay que recibir algún tratamiento? Definitivamente sí. Además de la modificación del estilo de vida, hacer ejercicio y cuidar la alimentación, es necesario mantener un control estricto del colesterol, especialmente del colesterol-LDL (el llamado “colesterol malo”), de la glucosa (en menos de 100 mg/dL) y de la presión arterial sistémica (en menos de 130/80 mmHg).
¿Qué tipo de tratamiento? El tratamiento médico incluye el manejo de la glucosa, de la presión arterial y del colesterol con medicamentos específicos. En el caso del colesterol, los más importantes son básicamente tres grandes grupos o familias: los que se usan para bajar el colesterol que en conjunto se llaman “estatinas”; los que son para bajar los triglicéridos, que en conjunto se llaman “fibratos”; y los nuevos medicamentos de tipo biológico, que son los “inhibidores de PCSK9”.
De las estatinas tomemos de ejemplo la atorvastatina, y de los inhibidores de PCSK9 tomemos al evolucumab para describir a estos grupos de medicamentos, ya que los fibratos son menos utilizados en este escenario. Una vez que tenemos a un paciente que cumple criterios de tratamiento por haber presentado un síndrome coronario agudo como en nuestro ejemplo, las guías más actuales (2018) de las sociedades internacionales de cardiología recomiendan que se disminuya el colesterol-LDL hasta alcanzar la meta terapéutica, a saber, menos de 70 mg/dL de manera constante y sin variaciones significativas. Para lograr dicha meta se requieren dosis elevadas de estatina, en este caso, si elegimos la atorvastatina tendríamos que utilizar su dosis máxima y de ahí disminuir si no se tolera, pero siempre manteniendo la meta terapéutica de menos de 70 mg/dL de colesterol-LDL.
Pero si el paciente sí la tolera será excelente porque no necesitaremos realizar cambios, sino únicamente monitorear y seguir estrechamente a nuestro paciente a largo plazo. Es decir, atenderlo en consulta regular para verificar que no tenga datos de intolerancia a estatinas, como dolores musculares de diversa severidad que en algunos casos llegan incluso a ser incapacitantes, o que se alteren de manera muy significativa las pruebas de funcionamiento hepático, por lo que con cierta regularidad necesitamos realizar estudios de laboratorio.
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Hay algunos pacientes que registran datos muy poco comunes de intolerancia a estatinas, pero que debemos considerar cuando los expresan, a saber, insomnio, temblor fino de las manos o empeoramiento de un temblor discreto preexistente. Ocasionalmente se altera o empeora la glucosa o la creatinina y algunos pacientes pueden llegar a perder de manera muy significativa masa muscular o, incluso, padecer destrucción del músculo que provoque una condición llamada rabdomiolisis. En cualquiera de estas situaciones, es indispensable modificar el tratamiento con las estatinas, pero ello nos complica el hecho de que tenemos que mantener al paciente en meta terapéutica de colesterol-LDL en menos de 70 mg/dL.
¿Qué hacer ante ello? Afortunadamente, hoy en día disponemos de un grupo alternativo de medicamentos biológicos que nos evitarán los efectos secundarios indeseables de las estatinas en los pacientes que, por fortuna, no son la mayoría. Estos medicamentos biológicos son los inhibidores de PCSK9, del cual tomaremos de ejemplo el evolucumab. Estos agentes son anticuerpos diseñados para bloquear el receptor que permite la entrada del colesterol-LDL a la célula y, de esta forma, no se pueda acumular y no cause daño por desestabilizar las placas de ateroma como lo ejemplificamos al inicio del artículo.
Al ser un anticuerpo específicamente diseñado para este fin, no tiene metabolismo en el hígado como las estatinas y no causa ninguno de los efectos secundarios descritos. Incluso, hay muchos pacientes que describen que sin ningún otro tipo de intervención o cambios en sus rutinas de alimentación o de actividad física se les ha facilitado bajar de peso de una manera más natural. Este tipo de medicamento, a diferencia de las estatinas, que se deben tomar diariamente, de preferencia por la noche después de cenar, son inyectados de manera subcutánea por una pluma especial que el propio paciente puede administrarse cada dos semanas.
Tanto con la estatina a dosis alta, si se tolera, como con el inhibidor de PCSK9, se logra mantener a los pacientes en la meta terapéutica del colesterol-LDL.
¿Qué tan estricto hay que ser con el tratamiento? Totalmente estricto para verdaderamente proteger al paciente. Estudios científicos formales han demostrado que el colesterol-LDL mayor a 100 mg/dL permite la progresión de la enfermedad ateroesclerosa en las arterias coronarias; que el colesterol-LDL menor a 100 mg/dL, pero mayor a 70 mg/dL, detiene la progresión de la enfermedad, pero no elimina la que existe; que el colesterol-LDL menor a 70 mg/dL detiene la progresión de la enfermedad e, incluso, favorece la estabilización de las placas de ateroma y algo de su regresión (sin que se eliminen, ya que eso no es posible); y que si se alcanzan cifras de colesterol-LDL menores a 40 mg/dL no hay forma de que se deposite colesterol en las placas de ateroma y, por lo tanto, se dificulta en gran medida su formación.
De tal suerte que las recomendaciones actuales indican que, en presencia de enfermedad arterial coronaria, se debe mantener al paciente de manera permanente con cifras de colesterol-LDL menores a 70 mg/dL e idealmente menores a 40 mg/dL.
Esta última cifra se ha estado postulando como la ideal, sin que sea todavía una recomendación estándar, pero si se logra, el paciente estará verdaderamente protegido de la progresión de la enfermedad y de estenosis de los stents implantados (junto con las demás medidas terapéuticas que no son parte de esta descripción).
Actualmente, con lo único que se ha demostrado que se alcanza la cifra de 40 mg/dL o menor de manera constante en todos los pacientes son los inhibidores de PCSK9 como el evolucumab.
Nuestra paciente inició con atorvastatina a dosis máxima y alcanzó meta terapéutica de colesterol-LDL menor a 70 mg/dL; sin embargo, desarrolló insomnio muy importante, por lo que se le cambió a evolucumab con excelente respuesta: alcanzó colesterol-LDL menor a 40 mg/dL sin complicaciones, se corrigió el insomnio sin ninguna otra acción y, además, logró una pérdida de peso, sin modificación en la dieta ni de su actividad física, de más de 15 kilogramos en 12 meses.
Con ello, la presión arterial se controló muy fácilmente y fue necesario suspender el tratamiento antihipertensivo. Todos los estudios de laboratorio actualmente son normales, no hay alteraciones en el hígado ni en el riñón, la glucosa está bien, su stent está bien y no ha habido progresión de la enfermedad en ningún otro sitio de su árbol arterial coronario.
En conclusión, es muy importante considerar que no toda la enfermedad de las arterias coronarias se presenta de la manera tradicional. Tenemos que sospechar de la presencia de enfermedad no obstructiva coronaria y que esta puede ser tan o más peligrosa que la forma tradicional, obstructiva, y que la forma no obstructiva es la forma más frecuente en la mujer, por lo que es probable que, si una mujer es estudiada de la misma manera que un hombre, se inadvierta la presencia de la enfermedad y la mujer tenga consecuencias que pueden ser potencialmente letales.
Es crucial alcanzar la meta terapéutica del colesterol-LDL a menos de 70 mg/dL de manera permanente, de por vida, con las herramientas que actualmente tenemos disponibles. El fin es brindar el máximo beneficio y seguridad a nuestros pacientes, y eso incluye el uso de los nuevos medicamentos de tipo biológico como el evolucumab en estos casos.
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La autora es médica especialista en cardiología.
